PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA: un enfoque en equipo basado en la prevención.
Para La Red....... adaptación al Español: G Kerz
El original se puede pedir a rokerz@arnet.com.ar. Se encuentra en Pdf.
Original
Placenta accreta, increta, and percreta: A team-based approach starts with prevention (Part 1)
By Irene Stafford, MD, and Michael A. Belfort, MD, PhD, MBBCH, FRCOG, FRCS(C)
Here�s how early U/S or MRI diagnosis may help save your patient from bleeding to death at delivery.
Acerca de 3 de cada 100.000 mujeres Americanas realizan el parto con muerte neonatal, de acuerdo a nuevas estadisticas del 2004.Una de las causas que no se ha modificado desde 1982 son las siguientes razones: Placenta acreta, Increta y Percreta; todas ellas en intima relación con cirugía uterina previa incluyendo la Cesárea.
Una paciente con estas complicaciones incrementa el Riego de Hemorragia incontrolable, perdiendo muchas veces mas de 3000 ml durante el parto.
Claramente que el Objetivo es la Prevención y el tratamiento de la Hemorragia descontrolada.
Un protocolo Claro, con un Equipo Interdisciplinarios mejora el éxito del tratamiento.
En la Parte I analizaremos los riesgos y podremos el Foco en las Opciones Diagnósticas para los embarazos complicados con Placenta Acreta, Increta y Percreta y la preparación del equipo multidisciplinario
.
En la Parte 2 trataremos la conducta y el tratamiento, incluyendo la histerectomía, peri e intraoperatoria y en el post parto.
FACTORES DE RIESGO INCLUYE CESAREA PREVIA.
Los tres tipos de anormal implantación de la placenta y la penetración de la pared uterina es definido por el grado de invasión y la histología.
Placenta acreta: es caracterizada por invasión superficial del miometrio por el trofoblasto.
Placenta increta: invasión del trofoblasto del miometrio.
Placenta Percreta: es caracterizada por la penetración total de la pares miometrial, con posible invasión a estructuras adyacentes.
La Placenta acreta esta asociada con la ausencia de la Decidua Basal y la línea de Nitabuch’s.
La Incidencia de Placenta acreta fue de 1:2510 en 1980; 1:533 en 2002; 1:210 en 2006, estando en directa relación con el aumento de Cesárea en igual Periodo. La cesárea anterior aumenta en 9 a 30 veces el riesgo de placenta acreta.
Si la paciente tiene Placenta Previa y una Cesárea anterior, el riesgo aumenta 25%; si tiene placenta previa y 2 o 3 cesáreas anteriores aumenta entre 40 y 60%; 4 o mas cesáreas con placenta previa el riesgo aumenta a 70%.
2 factores se encontraron como predictor de Placenta Acreta:
Grosor miometrial menor de 1mm y
Lagos intraplacentarios aumentados
-
La Sensibilidad para placenta acreta fue del 100%, la especificidad fue del 72%; el VPP 72%; VPN: 100%.
La sensibilidad y la especificidad para estos hallazgos para Histerectomía fue del 80% para ambos; VPP: 92% y VPN: 57%.
QUE SINTOMAS SON OMINOSOS?
La Placenta acreta es la mas común de las 3 posibilidades y solo un 5% presenta placenta percreta, invadiendo otros órganos.
La Placenta increta es a menudo subdiagnosticada y la placenta percreta presenta síntomas como hemoperitoneo, hematuria o síntomas vesicales. La Hemorragia ante parto se asocia con Placenta Previa en un 30% de los casos.
EL DIAGNOSTICO TEMPRANO USUALEMNE DISMINUYE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD.
El diagnóstico se realiza muchas veces ante el alumbramiento de la misma. La Ecografía permite avanzar en el diagnostico y la Cesárea Programada reduce la morbimortalidad.
La Placenta Percreta continua produciendo una mortalidad del 7 % a pesar que ha sido identificada en alrededor un 50% de los casos en forma preoperatorio.
Complicaciones Perioperatorias:
Injuria del tracto urinario, sepsis, admisión en UTI y muerte son complicaciones postoperatorias.
En un 5% se desarrolla Distress Respiratorio y Necrosis Tubular aguda. Debido a que muchas veces la hemorragia es superior a 3000 ml, el 10% requiere mas de 5 Unidades de Sangre en adición a la Histerectomía. Un 7% requerirían relaparotomia por sangrado postoperatorio.
Riesgo Fetal
En 800 mujeres con placenta previa y acreta, la edad gestacional media fue de 35 semanas.
Criterios de Diagnostico
Perdida de la hipoecogenicidad miometrial normal retroplacentaria (clear Zone).
Afinamiento o disrupción de la hiperecogenicidad de la interfase serosa uterina-vejiga y
visualización de los lagos placentarios o lagunas (definidas como líneas múltiples, espacios vasculares irregulares) dentro de la placenta, que le da a la placenta apariencia de Queso Suizo.
Usando estos criterios, la sensibilidad de detectar placenta acreta es del 79%, con un indicador muy sensible que es la visualización de los lagos placentarios. El Doppler puede mejorar la visualización de los lagos vasculares, pero no mejora la sensibilidad de la ecografía.
Como ayuda la Resonancia Magnética Nuclear?
La RMN debe ser considerada cuando la evaluacion sonografica no es concluyente, y esto depende tambien del operador.
Laboratorio
El Valor Predictivo de la Creatininkinasa no es claro.
Consentimiento Informado:
Si se sospecha alteraciones de la implantación placentaria debera discutirse con el paciente las potenciales complicaciones, el incremento de muerte materna, la necesidad potencial de histerectomía, y transfusión sanguínea, la uni o bilateral ooforectomia, cuando el sangrado persiste en mas del 10%.
El paciente deberá comprender:
Vejiga, intestinos y lesión del uréter esta asociado a toda cirugía que se realiza exéresis;
los órganos pueden sufrir daño por la Hipotensión (particularmente los riñones y el cerebro) durante el procedimiento;
infección, falla hipofisiario (Síndrome Sheehan), y trombo embolismo postoperatorios;
la potencial necesidad de transfundir sangre en forma masiva.
Transfusión:
Es importante ir agrupando y preparando sangre para dicha paciente, teniendo en cuenta que la perdida puede estar entre 3000 y 5000 ml durante la cirugía. Es recomendable 8 unidades de Glóbulos Rojos inmediatamente disponible si son solicitados.
En caso de coagulopatia , Factor VIIa Recombinante (60 a 90 ug/kk) puede revertir una coagulapatia intratable.
Estar listo para sacrificar parte de la Vejiga:
En caso de Placenta Percreta, la distorsión de la unión ureterovesical. La hipervascularidad son escenarios posibles.
La cistotomía temprana intencional permite visualizar la extensión vesical, visualización directa del trígono vesical y la unión ureterall. Visualizar la invasión vesical y remover la misma con visión directa disminuye las complicaciones del trauma y la hemorragia por la disección a ciegas. Sacrificar un porción no esencial de la vejiga no causa complicaciones a largo tiempo y reduce la perdida de sangre intraoperatoria.
Alertar a Subespecialistas
Ginecólogos Oncólogos, Urólogos y cirujanos vasculares son a veces requeridos en estos casos.
Preparar al Pediatra
10 % de los nacimientos son prematuros. El pediatra debe estar preparado para resucitar al neonato si la madre ha producido una hemorragia masiva.
3 comentarios:
El artículo está muy interesante. Creo que algunos aspectos más a tener en cuenta son:
- Considerar si la relación del percretismo con la vejiga es inferior o superior (cambia el pronóstico y la estrategia quirúrgica), incluso podría hacer necesario la interconsulta hematológica por consumo acelerado de factores de coagulación aún antes del sangrado activo (se evalúa por niveles de fibrinógeno y Dimero D).
- La histerotomía siempre debería ser corporofúndica en sentido anteroposterior
- Tener en mente la posibilidad del tratamiento con metrotexate
- Tener presente la conveniencia de realizar el bloqueo de la circulación aórtica infrarrenal (por sobre la ligadura de las hipogástricas) con compresión externa suprapromontoriana, con clampeo o con insuflación de balón endaórtico, previamente colocado en posición si el caso lo requiere.
Un punto interesante en discusión, es la edad gestacional en la que es conveniente terminar el embarazo (habría consenso en que sea a las 35 semanas, pero sería interesante discutirlo)
Lo terminamos a las 35 semanas, lo envio a todos para ver que piensan sobre el comentario de Dante. Saludos. G Kerz
Que significa lagosplacentarios
Publicar un comentario