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sábado, 24 de mayo de 2008

De la Sala de Lectura, de Umberto Eco... Como hacer una Tesis.

HAY INDIVIDUOS MONOCRONICOS E INDIVIDUOS POLCRONICOS. LOS MONOCRONICOS SOLAMENTE TRABAJAN BIEN CUANDO EMPIEZAN Y ACABAN UNA SOLA COSA A LA VEZ. NO PUEDEN LEER ESCUCHANDO MUSICA NI PUEDEN INTERRUMPIR LA LECTURA DE UNA NOVELA PARA PASAR A OTRA, PUES PIERDEN EL HILO; Y EN LOS CASOS LIMITES, NO PUEDEN CONTESTAR A LAS PREGUNTAS FORMULADAS MIENTRAS SE AFEITAN O MAQUILLAN.
LOS POLICRONICOS SON LO CONTRARIO. SOLAMENTE TRABAJAN BIEN CUANDO LLEVAN ADELANTE VARIOS INTERESES A LA VEZ Y SI SE DEDICAN A UNA SOLA COSA SE AGOTAN, OPRIMIDOS POR EL ABURRIMIENTO...
LOS MONOCRONICOS SON MAS METODICOS, PERO FRECUENTEMENTE TIENEN POCA FANTASIA. LOS POLICRONICOS PARECEN MAS CREATIVOS PERO FRECUENTEMENTE SON MAS LIOSOS Y VOLUBLES. PERO SI ACUDIS A CONSULTAR A LA BIBLIOGRAFIA DE LOS GRANDES, VEREIS QUE HUBO DE AMBOS.

Cómo se hace una tesis: : técnicas y procedimientos de investigación ...
de Umberto Eco -8va. reimpresión: Junio del 2006, Barcelona. ISBN: 84-7432-896-9; p120.

MENOPAUSIA

Menopause medicine: Resolving three treatment dilemmas in older women.

Experts offer advice on pelvic examinations, testosterone testing, and whether to discontinue hormone therapy before surgery


May 1, 2008
By: The North American Menopause Society
Contemporary OB/GYN


Un Caso Clinico con la Explicación de Leon Speroff.*


Mujer de 53 años, posmenopáusica que esta programada para Colecistectomia Biliar. Recibe Terapia Hormonal de Reemplazo desde hace 2 años por sofocos severos. Debe dejar la THR para reducir el riesgo de Trombo embolismo Venoso (TEV)?


León Speroff argumenta:


No tiene una respuesta definitiva, ya que no se ha estudiado el TEV después de la cirugía en mujeres posmenopáusicas bajo Terapia Hormonal de Reemplazo (THR). La decisión recae sobre los riesgos en el contexto de la paciente específicamente.


El WHI apunta a un aumento de TEV en la menopausia luego de 2 años de tratamiento con THR ; al igual que el estrógeno, el tamoxifeno y el raloxifeno también pueden aumentar el riego al doble.

Pero el Riesgo Real es muy Bajo, ya que un doble de aumento en el Riesgo Relativo significa la incidencia de TEV en 2 casos por cada 10000 mujeres. Por otra parte cabe recordar que en el TEV, generalmente la mayoría de las muertes se producen luego de un Trauma, cirugía o enfermedad importante.


La TVP se ha reportado en el 15 al 45% después de cirugía ginecológica.


Un 11 a 12 % con TVP asintomática, fallece dentro de los 30 minutos de la cirugía, de ahí la importancia de identificar el Alto Riesgo y la profilaxis.

El cigarrillo es un Factor débil para la Trombosis Venosa Profunda, no así para la arterial.


Todas las pacientes mayores de 40 años con factores de Riesgo (por ej: Obesidad) deben recibir Profilaxis, incluida las mujeres tratadas con estrógenos, raloxifeno y tamoxifeno.


La Profilaxis consiste en Compresión graduada, compresión neumática, dosis baja de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular.

Aunque las estatinas y las dosis bajas de aspirina se asocio con menor riesgo de TVP, su eficacia de protección no se conoce.


ALGUNAS MUEJRES OPTAN POR SUSPENDER la Hormonoterapia cuatro semanas antes de de la cirugía, pero la decisión es individual y empírica. Una vez que deambula, la paciente puede reanudar la THR:


*LEÓN SPEROFF, MD, Profesor de Obstetricia y Ginecología, Oregon Health and Science University, Portland, Oregón. Member, NAMS Board of Trustees. Miembro de la NAMS Junta de Síndicos.DIVULGACIÓN: Dr Speroff informes: Warner Chilcott (consultor). (This case report was derived from Menopause e-Consult , Volume 3, Issue 4, October 2007.) (Este caso se derivó de Menopausia e-Consult, Tomo 3, Número 4, octubre de 2007.)

Traducción y adaptación al Español para La Red…: G Kerz.



sábado, 17 de mayo de 2008

Mostrar o No mostrar a la Madre el Bebe Muerto (tpo estimado Lectura: 5 min)Algoritmo de Estudio de la SEGO. (clickear para agrandar)


.- Las mujeres que ven o toman en brazos al niño muerto tras el parto poseen mayores probabilidades de estar deprimidas, según publica 'The Lancet'. Un 39% de las mujeres que decidieron ver y tocar al niño, desarrollaron depresión, frente a un 21%, en el caso de las mujeres que sólo vieron al niño y un 6%, en aquellas que no establecieron ningún tipo de contacto físico o visual.

Los resultados del estudio contradicen las normas de actuación que se siguen en Reino Unido desde 1985, pues consideran que pueden resultar contraproductivas. Estas pautas establecen que las madres deben ver el cadáver del niño, para así crear los vínculos necesarios para lograr aceptar la muerte del hijo.

P. Hughes y cols. investigaron 65 mujeres embarazadas, después de haber tenido un embarazo en el que el niño había nacido muerto. Se midieron los casos de depresión, ansiedad y desórdenes post-traumáticos; los efectos un año después del mortinato; así como, los comportamientos desordenados en el niño que nació después.

En este sentido, las mujeres que llegaron a sostener a su hijo, experimentaron una depresión mayor que aquellas que sólo establecieron contacto visual. Además tuvieron una gran ansiedad e importantes síntomas de desórdenes post-traumáticos. Por otro lado, los siguientes hijos de estas mujeres se presentaron con una mayor tendencia a desarrollar comportamientos desordenados.

El estudio establece algunas de las razones por las que los padres se vieron movidos a ver o no a su hijo. Algunos decidieron no verlo y el personal hospitalario aceptó este deseo ofreciendo posibilidad de cambiar de idea. Por otro lado, algunos fueron convencidos para que se decidieran a verlo alegando que sería mejor para ellos. La impresión general, según los autores, es que la mayoría de las madres estaban tan impactadas que no sabían como actuar y simplemente se dejaron llevar.

Tradicionalmente se ha creído que organizar funerales y guardar recuerdos puede empeorar la situación psicológica de los familiares. Por el contrario, Hughes afirma que aquellos que tomaron al niño en brazos y realizaron un funeral o guardaron recuerdos, no empeoraron, igual que ocurrió con las madres que sólo habían visto a los niños.

En cuanto al comportamiento de los trabajadores del hospital éstos también se vieron afectados por las muertes de los niños. El protocolo a seguir ante este tipo de fallecimientos, según los autores, es un modo reducir la ansiedad del personal hospitalario actuando de una manera preestablecida.

Por tanto, el estudio evidencia que, en determinadas ocasiones, el hecho de ver o tocar al niño más que crear recuerdos que ayuden a realizar de un modo correcto el duelo, puede traumatizar a una mujer, que en ese momento está sufriendo física y mentalmente. Según afirman los autores, «no hay justificación para decir a los padres que no ver a su hijo muerto podría provocar que la realización del duelo fuera más complicada; y aquellos que no quieran ver y abrazar a su hijo no tienen porque ser impulsados a hacerlo».

'The Lancet' Julio 2002; vol: 360:114-118.

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PUESTA AL DIA: MENOPAUSIA (TIEMPO ESTIMADO DE LECTURA: 30 MIN)


CLIMATERIO. ANALISIS 2007, PRACTICO Y OBJETIVO.
Una nueva contribución sólida y actualizada del dr. Sergio Silva, quien examinó exhaustivamente la evidencia disponible y la adaptó al contexto nacional.
(Fuente: CEDIP-CHILE),

PARA ACTUALIZAR CONOCIMIENTOS, CON LOS NUEVOS CAMBIOS OCURRIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS, EN EL TEMA DE MENOPAUSIA.

HACER CLICK EN EL TITULO

viernes, 2 de mayo de 2008

Eduacion Medica Continua (emc)

PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA: un enfoque en equipo basado en la prevención.

Para La Red....... adaptación al Español: G Kerz

El original se puede pedir a rokerz@arnet.com.ar. Se encuentra en Pdf.


Original

Placenta accreta, increta, and percreta: A team-based approach starts with prevention (Part 1)

By Irene Stafford, MD, and Michael A. Belfort, MD, PhD, MBBCH, FRCOG, FRCS(C)

Heres how early U/S or MRI diagnosis may help save your patient from bleeding to death at delivery.



Acerca de 3 de cada 100.000 mujeres Americanas realizan el parto con muerte neonatal, de acuerdo a nuevas estadisticas del 2004.Una de las causas que no se ha modificado desde 1982 son las siguientes razones: Placenta acreta, Increta y Percreta; todas ellas en intima relación con cirugía uterina previa incluyendo la Cesárea.


Una paciente con estas complicaciones incrementa el Riego de Hemorragia incontrolable, perdiendo muchas veces mas de 3000 ml durante el parto.

Claramente que el Objetivo es la Prevención y el tratamiento de la Hemorragia descontrolada.

Un protocolo Claro, con un Equipo Interdisciplinarios mejora el éxito del tratamiento.


En la Parte I analizaremos los riesgos y podremos el Foco en las Opciones Diagnósticas para los embarazos complicados con Placenta Acreta, Increta y Percreta y la preparación del equipo multidisciplinario

.

En la Parte 2 trataremos la conducta y el tratamiento, incluyendo la histerectomía, peri e intraoperatoria y en el post parto.


FACTORES DE RIESGO INCLUYE CESAREA PREVIA.


Los tres tipos de anormal implantación de la placenta y la penetración de la pared uterina es definido por el grado de invasión y la histología.


  1. Placenta acreta: es caracterizada por invasión superficial del miometrio por el trofoblasto.

  2. Placenta increta: invasión del trofoblasto del miometrio.


  1. Placenta Percreta: es caracterizada por la penetración total de la pares miometrial, con posible invasión a estructuras adyacentes.


La Placenta acreta esta asociada con la ausencia de la Decidua Basal y la línea de Nitabuch’s.


La Incidencia de Placenta acreta fue de 1:2510 en 1980; 1:533 en 2002; 1:210 en 2006, estando en directa relación con el aumento de Cesárea en igual Periodo. La cesárea anterior aumenta en 9 a 30 veces el riesgo de placenta acreta.


Si la paciente tiene Placenta Previa y una Cesárea anterior, el riesgo aumenta 25%; si tiene placenta previa y 2 o 3 cesáreas anteriores aumenta entre 40 y 60%; 4 o mas cesáreas con placenta previa el riesgo aumenta a 70%.


2 factores se encontraron como predictor de Placenta Acreta:


  • Grosor miometrial menor de 1mm y

  • Lagos intraplacentarios aumentados





La Sensibilidad para placenta acreta fue del 100%, la especificidad fue del 72%; el VPP 72%; VPN: 100%.

La sensibilidad y la especificidad para estos hallazgos para Histerectomía fue del 80% para ambos; VPP: 92% y VPN: 57%.


QUE SINTOMAS SON OMINOSOS?


La Placenta acreta es la mas común de las 3 posibilidades y solo un 5% presenta placenta percreta, invadiendo otros órganos.

La Placenta increta es a menudo subdiagnosticada y la placenta percreta presenta síntomas como hemoperitoneo, hematuria o síntomas vesicales. La Hemorragia ante parto se asocia con Placenta Previa en un 30% de los casos.


EL DIAGNOSTICO TEMPRANO USUALEMNE DISMINUYE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD.


El diagnóstico se realiza muchas veces ante el alumbramiento de la misma. La Ecografía permite avanzar en el diagnostico y la Cesárea Programada reduce la morbimortalidad.

La Placenta Percreta continua produciendo una mortalidad del 7 % a pesar que ha sido identificada en alrededor un 50% de los casos en forma preoperatorio.


Complicaciones Perioperatorias:

Injuria del tracto urinario, sepsis, admisión en UTI y muerte son complicaciones postoperatorias.

En un 5% se desarrolla Distress Respiratorio y Necrosis Tubular aguda. Debido a que muchas veces la hemorragia es superior a 3000 ml, el 10% requiere mas de 5 Unidades de Sangre en adición a la Histerectomía. Un 7% requerirían relaparotomia por sangrado postoperatorio.


Riesgo Fetal

En 800 mujeres con placenta previa y acreta, la edad gestacional media fue de 35 semanas.


Criterios de Diagnostico


  1. Perdida de la hipoecogenicidad miometrial normal retroplacentaria (clear Zone).

  2. Afinamiento o disrupción de la hiperecogenicidad de la interfase serosa uterina-vejiga y

  3. visualización de los lagos placentarios o lagunas (definidas como líneas múltiples, espacios vasculares irregulares) dentro de la placenta, que le da a la placenta apariencia de Queso Suizo.


Usando estos criterios, la sensibilidad de detectar placenta acreta es del 79%, con un indicador muy sensible que es la visualización de los lagos placentarios. El Doppler puede mejorar la visualización de los lagos vasculares, pero no mejora la sensibilidad de la ecografía.




Como ayuda la Resonancia Magnética Nuclear?


La RMN debe ser considerada cuando la evaluacion sonografica no es concluyente, y esto depende tambien del operador.


Laboratorio


El Valor Predictivo de la Creatininkinasa no es claro.


Consentimiento Informado:


Si se sospecha alteraciones de la implantación placentaria debera discutirse con el paciente las potenciales complicaciones, el incremento de muerte materna, la necesidad potencial de histerectomía, y transfusión sanguínea, la uni o bilateral ooforectomia, cuando el sangrado persiste en mas del 10%.


El paciente deberá comprender:


  1. Vejiga, intestinos y lesión del uréter esta asociado a toda cirugía que se realiza exéresis;

  2. los órganos pueden sufrir daño por la Hipotensión (particularmente los riñones y el cerebro) durante el procedimiento;

  3. infección, falla hipofisiario (Síndrome Sheehan), y trombo embolismo postoperatorios;

  4. la potencial necesidad de transfundir sangre en forma masiva.


Transfusión:

Es importante ir agrupando y preparando sangre para dicha paciente, teniendo en cuenta que la perdida puede estar entre 3000 y 5000 ml durante la cirugía. Es recomendable 8 unidades de Glóbulos Rojos inmediatamente disponible si son solicitados.


En caso de coagulopatia , Factor VIIa Recombinante (60 a 90 ug/kk) puede revertir una coagulapatia intratable.


Estar listo para sacrificar parte de la Vejiga:


En caso de Placenta Percreta, la distorsión de la unión ureterovesical. La hipervascularidad son escenarios posibles.

La cistotomía temprana intencional permite visualizar la extensión vesical, visualización directa del trígono vesical y la unión ureterall. Visualizar la invasión vesical y remover la misma con visión directa disminuye las complicaciones del trauma y la hemorragia por la disección a ciegas. Sacrificar un porción no esencial de la vejiga no causa complicaciones a largo tiempo y reduce la perdida de sangre intraoperatoria.


Alertar a Subespecialistas


Ginecólogos Oncólogos, Urólogos y cirujanos vasculares son a veces requeridos en estos casos.


Preparar al Pediatra


10 % de los nacimientos son prematuros. El pediatra debe estar preparado para resucitar al neonato si la madre ha producido una hemorragia masiva.



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