Mujer Postmenopausia y Cancer de Colon. (hacer click aqui para leer el articulo original)

El Cancer de mama, de Cuello de Utero y de Colon son los mas frecuentes en la Mujeres. El Cancer de Colon afecta en probabilidad por igual en ambos sexos.
La Provincia de Santa Fe, en el informe provincial sobre Cancer, destaca:

Se destaca también que el tipo de cáncer más frecuente en la provincia de Santa Fe, es el mismo que el más frecuente en la mayoría de las provincias y también a nivel nacional. En 2004, en Argentina se produjeron casi 8.500 muertes por cáncer respiratorios entre los casi 55.000 muertos por tumores malignos que se registraron en el país. Esto representa que la mortalidad por cáncer de pulmón fue el tipo más importante a nivel nacional y alcanzó casi un 15% todas muertes por tumores malignos en ese año.

A continuación del cáncer de pulmón y laringe, el segundo tipo más importante es el cáncer de intestino. Según la última información disponible, se produjo un promedio de 700 muertes anuales por este tipo de cáncer.

El estudio publicado en la BMJ,, en un estudio Poblacional Randomizado en la Población Finlandeza entre 60 y 64 años, la SENSIBILIDAD de la sangre oculta en materia fecal del 54,6%; episodio de sensibilidad de de 51,3% y el nivel de sensibiidad en la población fue del 37,5%.

La sensibilidad de un Test es la capacidad del Test de clasificar a los enfermos como enfermos.
Episodio de Sensibilidad mide la relación entre la prueba de tamizaje y la prueba de confirmación.
La sensibilidad del Programa en la Población permite identificar cuantos de la población de estudio con prueba de tamizaje respondieron a la invitación de prueba confirmatoria (los seleccionados y no respondedores).

En Conclusión: El test materia fecal fue una prueba importante en la detección de cáncer colono rectal (55%) en la fase preclínica y más de un tercio (38%) en la Población en estudio (Parámetro para Políticas de Salud Pública).

Con el cribado cada 2 años de Cáncer de Colon con Sangre Oculta en materia fecal, se redujo la mortalidad por Cáncer de Colon en un 18 % con un seguimiento a 18 años.

Deberíamos los Ginecólogos, en toda mujer en la Post menopausia, solicitar. Sangre oculta en materia fecal?

Prevención de la Trombosis Venosa Profunda durante el embarazo, parto y puerperio (click aqui para ver video)

Coronamiento en el Parto- Video

En la segunda etapa del trabajo de parto, es momento propicio para evaluar la progresión y variedad de posición del ovoide fetal. Recordando la Progresión delmismo:
1. Encajamientos. 2. Asinclitismo. 3. Descenso. 4. Flexión 5. Rotación interna 6. Extensión 7. Rotación Externa 8. Expulsión.
Hacer click en el titulo para ver vídeo de coronamiento, visualización del ovoide fetal, para diagnosticar adecuadamente la variedad de posición en caso de ser necesario la utilización de Forceps de Simpson, para tomas en 3er y 4to plano de Hodge.

Inserción de Trocares Secundarios en Videolaparoscopia

Prevención Injurias Laparoscoica. Introducción Trocar Primario.

Prevención Injurias Laparoscoica. Introducción Trocar Primario.

Tutorial de Nudos Quirugicos. 4/5

Videolaparoscopia Ginecologica: Prevencion de Injurias. Neumoperitoneo

Prevención de Injurias Videolaparoscopicas:
Información a la paciente.
Realización del Neumoperioneo.

Tutorial sobre Nudos Quirurgicos 3/5

Precauciones en el Ingreso laparoscopico con Aguja de Verres-

En las siguientes semanas, La Red desarrollara consejos utiles para Evitar Injurias al ingreso Laparoscopico, por Grado de Recomendaciones del RCOG.;

Los temas a Desarrollar serán:
1. Evidencias para evitar Lesiones con Aguja de Verres?
2. Seguridad Quirurgica y Training Quirugico.
3. Que presión Intraabdominal es la deseable para la Introducción del Trocar?
4. Como se inserta el Trocar Primario. Tecnicas de Ingreso y alternativas?
5. Como se inserta los trocares secundarios?
6. Casos Especiales: La mujer Obesa o muy delgada.

En Reino Unido el porcentaje de Injuria son de:
3,6 por mil en o que se refiere a daño intestinal.
4,3 por mil en dano de vejiga.

TUTORIAL SOBRE NUDOS QUIRURGICOS. PARTE 2/5

TUTORIAL SOBRE NUDOS QUIRURGICOS- PARTE 1/5.

AREA HABILIDADES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA...


lAS HABILIDADES SE OBTIENEN MEDIANTE LA PRACTICA ASIDUA E INTELIGENTE DE DIFERENTES MANIOBRAS HASTA QUE SE REALICEN DE UNA FORMA AUTOMATICA.
LA CIRUGIA NO ES A OCUPACION DE UNO SOLO, SINO DE UN ESFUERZO DE EQUIPO. SEA UN BUEN JUGADOR DE EQUIPO.
MANTENGASE EN FORMA A NIVEL FISICO Y PSIQUICO.LA CIRUGIA NECESITA DE UNA ACTITUD Y ESTADO EQUILIBRADO.
(extraido del libro Tecnicas Quirugicas Basicas. RM Kirk.)

HIPERMENORREA: ALGORITMO DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES DEL RCOG.

TABLE 3 Therapeutic options for suppressing menses
	Extended OC regimen*	DMPA*	Levonorgestrel IUD	Norethisterone acetate†	Danocrine†	GnRH agonist
Dosage	<35 µg estrogen monophasic continuous; Seasonale (investigational drug): extended 84/7 regimen	Depo-Provera: 150 mg IM every 3 months	Mirena: Releases 20 µg levonorgestrel daily, effective for 5 years	Aygestin: 5 mg, 1–3 times daily	Danazol: 800 mg twice a day (optional titration to lowest dose sufficient to maintain amenorrhea)	Leuprolide acetate (Lupron Depot): 3.75 mg monthly or 11.25 mg every 3 months
Medical uses	Menorrhagia, dysmenorrhea, endometriosis, anemia, premenstrual syndrome, menstrual migraines	Menorrhagia, dysmenorrhea, endometriosis, anemia, premenstrual syndrome, menstrual migraines	Menorrhagia	Menorrhagia, dysmenorrhea, endometriosis, anemia, premenstrual syndrome, menstrual migraines	Endometriosis, menorrhagia	Menorrhagia dysmenorrhea endometriosis anemia premenstrual syndrome menstrual migraines
Contraception provided	Yes	Yes	Yes	Yes	No	No
Adverse effects	Breakthrough bleeding or spotting	Irregular bleeding or spotting	Intermenstrual bleeding	Progestin side effects such as bloating or mood changes	Androgenic and hypoestrogenic side effects	Hypoestrogenic side effects that can be counteracted with estrogen supplementation
Cost- effectiveness	Cost-effective if the use of sanitary products is high	Cost-effective	Initial high cost, but becomes cost-effective with extended use	More costly than extended OC regimen	Expensive	Very expensive
*None of the medical uses listed are FDA-approved indications. † Approved for the treatment of endometriosis. Approved for the treatment of endometriosis and menorrhagia-induced anemia in women with fibroids. Other GnRH agonists approved for the treatment of endometriosis include Synarel and Zoladex. DMPA—depot medroxyprogesterone acetate

Andrew Kaunitz. Cover Story: Choosing to menstruate--or not. Contemporary Ob/Gyn 2001;1:72-91.

Maturana y la Epistemologia de la Complejidad (Sala de Lectura)

Las Ciencias Médicas Es una Praxis. La Clínica es una Investigación en Humanos, en donde la Historia Clínica es la Herramienta fundamental en la que se investigan a los Humanos.(Prof Francisco Paenti).

Los Conocimientos científicos están condicionados de las fuentes de donde surgen.
La Medicina es un Programa Cultural, de ahí la implicancia de la Transdisciplina.
ES un Saber distinto el de la Filosofía al de la Ciencia. La Verdad esta fragmentada.
La Filosofía es parte de la Ciencia, es la Conciencia Crítica de la Ciencia. La epistemología es un sector de la filosofía (Cómo lo es la Estética).
La Epistemología es el estudio del Conocimiento. (Episteme: Ciencia; logos: estudio) Antes se llamaba gnoseología o Teoría del Conocimiento


Humberto Maturana Romesín (Santiago de Chile, 14 de septiembre 1928) es biólogo y filósofo chileno.
Junto con Francisco Varela, desarrolló en la década de los setenta el concepto de autopoiesis, que da cuenta de la organización de los sistemas vivos como redes cerradas de autoproducción de los componentes que las constituyen. Además, sentó las bases de la biología del conocer, disciplina que se hace cargo de explicar el operar de los seres vivos en tanto sistemas cerrados y determinados en su estructura.

Otro aspecto importante de sus reflexiones, corresponde a la invitación que éste hace al cambio de la pregunta por el ser (que supone la existencia de una realidad objetiva, independiente del observador), a la pregunta por el hacer (que toma como punto de partida la "objetividad entre paréntesis", es decir, que los objetos son traídos a la mano mediante las operaciones de distinción que realiza el observador, entendido éste como cualquier ser humano operando en el lenguaje).(Wikipedia)

COLPOSCOPIA- NUEVA CLASIFICACION FDA- OCITOCINA Y REDUCCION EPISIOTOMIA. ACTUALIZACION (EMC)

1. Para tener en cuenta en la Videocolposcopia.
Diferencias entre Expertos en la Evaluación Colposcopica

Julio 1, 2008
Contemporary OB/GYN Contemporary OB / GYN

20 Colposcopisitas de 4 centros Médicos, evaluaron la presencia o ausencia de Lesiones acetoblancas así como otras características , sobre la base de 862 imágenes digitales de Papanicolau dudosos. Cada imagen fue vista por 2 evaluadores.
La Estimación Visual del Grado de Lesión fue mal reproducible por los observ adores así como la identificación de imágenes de lesión de mayor gravedad.
En 607 imágenes evaluados por 2 observadores, el 86% no hubo acuerdo en las lesiones atípicas ; acuerdo solo en 1% que estaban presentes; y 13 % hubieron disenso en la evaluación de las lesiones.

LO único que logro acuerdo es la presencia de lesión acetoblancas.

Los presentes resultados plantean la necesidad de método mas exacto y reproducibles para gestionar el elevado numero de papanicolau anormales.
Los datos actuales sugieren la incapacidad de los Colposcopistas de identificar lesiones de grado que sean reproducibles.

Massad LS, Jeronimo J, Schiffman M, et al. Interobserver Agreement in the Assessment of Components of Colposcopic Grading. Obstet Gynecol. 2008;111:1279-1284.



2. LA FDA PROPONE CAMBIOS EN LA RECOMENDACIONES EN A PRESCRIPCION DE PRODUCTOS FARMACOLOGICOS Y BIOLOGICOS DEURANTE EL EMBARAZO:

Jul 1, 2008
Contemporary OB/GYN


La nueva modalidad Propuestas se base en 3 items:

1. Resumen del Riesgo Fetal: Describiría lo que se conoce del efecto de la droga sobre el feto humano, incluso si proviene los estudios de seres humanos o animales.
2.Consideraciones Clínicas: incluiría la información de os efectos del agente incluso antes de si una mujer esta embarazada.
3.Datos: Se describen con mayor detalles los estudios realizados para proporcionar información para el Resumen de Riesgo Fetal.

Esto se aplica además para la Lactancia Materna.
Para mayor información: (hacer click en el titulo)


1.

http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01841.html



2.

http://www.fda.gov/cder/regulatory/pregnancy_labeling/default.htm




3. EL USO DE OCITOCINA EN EL PERIODO EXPULSIVO PODRIA REDUCIR EL PORCENTAJE DE EIPISOTOMIAS.


Fernando Althabe, del Instituto de Efectividad Clínica y Políticas de Salud de Buenos Aires, realzo un estudio entre 19 Hospitales de Argentina y Uruguay.


En los 18 meses de intervención, se uso de Oxitocina aumento de de 2,1% a 83,6% en los Hospitales que participaron en la Intervención en comparación con el 2,6% al 12,3% en los Hospitales de Control.

La Episiotomía disminuyo del 41,9% a 29,9% en los Hospitales con la Intervención y se mantuvo constante del 43,5 % al 44,5 % en los Hospitales de Control.

Esto tiene implicaciones en el Manejo Activo del 3er estadio del Trabajo de Parto.


Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al. A behavioral intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med. 2008;358:1929-1940.

http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/18/1929

Mastectomia con Preservación del pezón- Video Ajunto

La Adenomastectomia (Total Skin-sparing mastectomy (TSSM) es una opción razonable en mujeres con cancer de mama y con indicación de mastectomia profilactica., que desean conservar la apariencia natural del pezón.
Akushla Wijayanayagam, MD, of the University of California San Francisco, y colegas describen el resultado de 64 procedimientos mamarios en 43 mujeres. La containdicación de la cirugia incluye Mamografia o RMN con Ca de mama a menos de 2cm de la areola-pezón.
La incisión arciforme a través de parte de la areola parece la mas adecuada para este tipo de cirugia y pemite conservar areola y pezón.
La Mastectomia profilactica se deberia ofrecer a pacientes con mutaciones del marcador BCRA 1 y 2. La preservación de Piel y Pezón podria tener entre un 1 y 2% de recurrencia de Cancer.
Extraido:
Mastectomy procedure succeeds in preserving nipple
Publish date: Apr 15, 2008
Autores:
Wijayanayagam A , Kumar AS, Foster RD, et al. Optimizing the total skin-sparing mastectomy. Arch Surg. 2008;143:38-45.
Traducción: G Kerz.



Las mamas son sin duda uno de los elementos
más importantes de la belleza femenina,
símbolo de la sexualidad humana,
emblema de la maternidad y zona erógena
por excelencia. Estas han desempeñado un
papel predominante en las diferentes culturas,
en el arte e incluso en la filosofía y en
la religión de los grupos étnicos y pueblos.1
La pérdida de una o ambas mamas
traen para la mujer sufrimientos de todo
tipo, los cuales pueden ser variables en cada caso.

Para ampliar el Impacto Psiosocial de la Mastectomia, click en EL TITULO.

Uso de Misoprostol y Sme. Moebius . Caso Clinico (Lectura 5 min; Video 7,19 min)

En Columnas de Alertas Farmacologicas, detalles de esta asociación.
Hacer Click en el Titulo para visualizar el articulo completo.

EMBRIOPATÍAS ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOL

Andrea Osorío O., Juan Guillermo Rodríguez A, Osear Plzarro R., Axel Paredes V., Susana Aguilera P.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO), Servicios y Departamento de Obstetricia y Ginecología y Neonatología, Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse", Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de síndrome de Moebius y artrogriposis asociado al uso de misoprostol durante el primer trimestre de gestación.

PALABRAS CLAVES: Misoprostol, síndrome de Moebius, artrogriposis

SUMMARY

We present a case of Moebius syndrome and arthrogriposis associated to the use of misoprostol during the first trimester of gestation.

KEY WORDS: Misoprostol, Moebius syndrome, arthrogriposis

INTRODUCCIÓN

La artrogriposis múltiple congénita (AMC) se define como una condición no progresiva, de causa desconocida, caracterizada por la presencia de contracturas y deformidades articulares, debido a causas miogénicas y neurogénicas, que se expresan principalmente como hipomotilidad o acinesia fetal (1,2). Es una entidad infrecuente, estimándose una incidencia de 1 en 3000-10000 embarazos. No existe diferencia racial o asociada al sexo del feto y sólo en 30% de los casos se encuentra una causa genética (3).

La fisiopatología de esta condición es relativamente desconocida y se caracteriza por la disminución de los movimientos fetales durante la gestación. Dentro de las causas fetales se incluyen alteraciones musculares, neurogénicas y/o del tejido conectivo, así como limitaciones mecánicas al movimiento debido a oligohidroamnios, malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos, etc. Como causas maternas pueden mencionarse las infecciosas, consumo de drogas como misoprostol u otras, trauma y otras enfermedades maternas.

Por otro lado, el síndrome de Moebius (SM) corresponde a una diplejia facial congénita no progresiva y restricción de movimientos oculares laterales que se caracteriza por hipomimia, más evidente en ojos y en la sonrisa. Generalmente se presenta en forma bilateral y puede asociarse a parálisis de distintos nervios craneales (NC) como el oculomotor, trigémino, glosofaríngeo y vago. Se ha relacionado con malformaciones craneofaciales y de otras zonas del cuerpo. Dentro de las malformaciones craneofaciales podemos encontrar mi-crognatia, úvula bífida, epicanto y paladar hendido (4). Otras malformaciones asociadas son equino-varo y sindactilia (5). La etiología del SM se ha relacionado a múltiples causas, tanto genéticas como ambientales, que tendrían como resultado una ausencia congénita del núcleo del abducens (NC VI) y facial (NC Vil). Dentro de los factores ambientales relacionados al SM se ha mencionado la exposición durante el período de gestación a sustancias tales como cocaína, alcohol, talidomida y misoprostol (6,7).

El objetivo de esta comunicación es presentar un caso clínico de síndrome de Moebius y artrogriposis, asociados al uso de misoprostol en las primeras etapas de la gestación como práctica para la interrupción del embarazo.

ABC: Peritoneorrafia: Beneficioso o Perjudicial? (EMC)

El aumento de la incidencia de adherencias postoperatorias y sus complicaciones, ha orientado a pensar mas profundamente en la compresión de las consecuencias clínicas y como prevenirlas.
Las adherencias postoperatorias tienen 4 impactos mayores en los resultados negativos postquirúrgicos:
1. Causan una significativa morbilidad, incluida la obstrucción intestinal, posible infertilidad/esterilidad y dolor pelviano.
2. Se asocian con múltiples complicaciones quirúrgicas.
3. Estas complicaciones pueden conducir a un mayor tiempo quirúrgico y mayor estadía postoperatoria Hospitalaria;
4. En la relación costo-beneficio aumentan considerablemente los Costos para la Sociedad, no solo económicos, sino humanos para el paciente y su entorno familiar.

La Compresión de la complejidad de la formación de las adherencias y las limitaciones en su compresión y la investigación han obstaculizado el desarrollo de tratamiento preventivos exitosos. Estas se forman a través de un intrincado proceso y asociado a un complejo órgano como lo es el peritoneo. La superficie mucosa del peritoneo es el sitio clave para la formación de adherencias y su prevención.
Dos propiedades únicas de la superficie peritoneal, desempeñan un papel clave en estos procesos: Su Delicadeza y su uniformidad, relativamente rápida tasa de reepitelización, independientemente del tamaño de su lesión.

En la presentación del Power Point recordamos algunos puntos a tener en cuenta, con el objetivo se evaluamos si realizamos o no peritoneorrafia luego de cesáreas o Histerectomías…

Bibliografía

1. Biochemical events in peritoneal tissue repair.
Author: diZerega, G S.
PreMedline Identifier (PMID): 9076447




PARA PROFUNDIZAR MAS EL TEMA, HACER CLICK EN LA IMAGEN.

Guias Chilenas para el Diagnostico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis. Año 2006 (Tiempo estimado Lectura: 30 min).

La osteoporosis es una enfermedad en la cual
la cantidad y la calidad del hueso están
disminuidas, lo que aumenta el riesgo de
fractura, especialmente de fracturas de columna,
muñecas y caderas, produciendo morbilidad
y mortalidad importante y afectando a un
importante número de población.
En 1994 la OMS propuso una definición
operacional de la osteoporosis basada en
medición de densidad ósea (DMO) y en la
presencia de fracturas1.
Hay cuatro categorías:
– NORMAL: DMO no más de 1 desviación
estándar bajo el adulto joven normal.
– OSTEOPENIA: DMO entre 1 y 2,5 desviaciones
estándar bajo el adulto joven normal.
– OSTEOPOROSIS: DMO más de 2,5 desviaciones
estándar bajo el adulto joven normal.
– OSTEOPOROSIS SEVERA: DMO más de
2,5 desviaciones estándar bajo el adulto
joven normal en presencia de una o más
fracturas por fragilidad.
DESCARGAR
Hacer Click en el titulo

Nutrición y Micronutrientes en el Embarazo

Una presentación para Obstetricas, que hace a la práctica diaria de la Prevención.

Consenso Ruptura Prematura de Membranas. Actualización

El Dr. Carlos Arias, Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Jose Maria Cullen de Santa Fe, eleva la propuesta de la Actualización del Consenso realizado en esta ciudad, en el Salon del Colegio de Medicos, en el año 2003, sobre Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas.
Observese que se propone Cambiar el esuqema terapeutico de Amoxicilina Clavulanico y Azitromicina por Eritromicia.
Para opinar dejar el comentario al pie del articulo, clickeando en comentarios y el mismo sera repartido por todos los integrantes de La Red Virtual....

Puesta al Dia: Ruptura Prematura de Membrana (Dra. Pontoni, Romina)

La Dra. Romina Pontoni, Residente de Tocoginecologia del Hospital JM Cullen de Santa Fe, hace una puesta al dia sobre Ruptura Prematura de Membranas, dentro del Proyecto que lleva adelante el Servicio de Obstetricia, de Protocolización en Obstetricia de las Distintas Conductas y Tratamientos en Perinatologia.
El Planteo de Fondo es si Corresponde cambiar el protocolo de Amoxicilina Clavulanico mas Azitromicina por el de Eritromicina. En la próxima Presentación se publicara el Consenso sobre este tema.

Menopausia: Dilemas en el Examen Pelvico y de Pap (tpo est. lectura: 4 min)

En la Menopausia, puede una Mujer discontinuar el examen pélvico y el testeo por Papanicolau?

Si es así, cuando?

Adaptación y traducción: G Kerz

Original:

Experts offer advice on pelvic examinations, testosterone testing, and whether to discontinue hormone therapy before surgery.

May 1, 2008 By: The North American Menopause Society Contemporary OB/GYN

The pelvic exam: When is enough enough? Can a woman ever discontinue annual pelvic examinations and Pap tests? If so, when?

CATHERINE L. JUVE, PhD, MPH, WHNP, RN, Profesora, Escuela de Enfermería de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN. Member, NAMS Professional Education Committee. Miembro de la NAMS profesionales del Comité de Educación.

Si bien no hay evidencias claras sobre este tema, debemos analizar el peso que tiene el examen pélvico en la mujer menopausica, con el tamizaje con papanicolau, no solo para detectar patología malignas, sino también lesiones en los genitales externos como ser vaginitis atrófica y prolapso urogenital, anomalías en la forma y tamaño uterino como de los anexos y el dolor o las molestias. A veces la paciente por vergüenza no informa estos problemas. El Tacto rectal como la detección de sangre oculta en materia fecal permite prestar atención a unos de los cánceres mas frecuente en la Mujer como lo es el del Colon, junto al de mama y Cuello uterino.

La edad media de diagnostico de cáncer de cuello uterino son los 45 años; luego de los 65 años solamente contribuye con un 20% a la detección de cáncer de cuello y la mortalidad es de un 35%; Dos terceras partes de las mujeres que desarrollan cáncer de Ovarios son mayores de 55 años y el 7’0% de los canceres de endometrio entre los 45 y 74 años con mayor incidencia entre los 55 y 64 años.

Los puntos de cortes para dejar de tomar Papanicolau son:

1.Sociedad Americana del Cáncer (ACS): 70 años.

2. Task Force: 65 años

Todos están de acuerdo que la Historia Clínica de la Paciente debe orientar esta decisión.

En uno de los pocos estudios sobre este tema (. Yasmeen S, Romano PS, Pettinger M, et al. Yasmeen S, Romano PS, Pettinger M, et al. Incidence of cervical cytological abnormalities with aging in the women's health initiative: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:410-419. La incidencia de anormalidades citológicas del cuello uterino con el envejecimiento en la salud de la mujer iniciativa: un ensayo controlado aleatorizado. Obstet Gynecol 2006; 108:410-419.),

se sugiere que no existe suficiente evidencia para la suspensión sistemática de la prueba de Pap a los 70 años, podría suministrar un flaco favor a aquellas mujeres con actividad sexual activa y factores de riesgo, por mas que tuviera un papanicolau negativo.

Por otros lado, las mujeres histerectomizadas, cuya causa no fue por cáncer de cuello uterino, no hace falta realizar Pap de cúpula vaginal.

NO existen estudios a favor o encontrar de una edad para el examen pélvico, pero teniendo en cuenta la prevalencia del Cáncer de Ovario, es recomendable no suspenderlo.

1. American Cancer Society. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer . Sociedad Americana del Cáncer. Sociedad Americana del Cáncer Directrices para la detección precoz del cáncer. 2007. 2007. Available at: http:// http://www.cancer.org/docroot/ped/content/ped_2_3X_acs_cancer_detection_guidelines_36.asp . Disponible en: http:// http://www.cancer.org/docroot/ped/content/ped_2_3X_acs_cancer_detection_guidelines_36.asp

La historia Clínica sobre metro hemorragias de la Postmenopausia, puede arrojar más luz sobre el cáncer de endometrio que el examen pelviano.

Hinchazón, dolor abdominales vagos, sensación de plenitud, síntomas gastrointestinales y dispareunia pueden ser síntomas de una cáncer de ovario que apareceran quizás antes de la identificación por examen pelviano.

De la Sala de Lectura, de Umberto Eco... Como hacer una Tesis.

HAY INDIVIDUOS MONOCRONICOS E INDIVIDUOS POLCRONICOS. LOS MONOCRONICOS SOLAMENTE TRABAJAN BIEN CUANDO EMPIEZAN Y ACABAN UNA SOLA COSA A LA VEZ. NO PUEDEN LEER ESCUCHANDO MUSICA NI PUEDEN INTERRUMPIR LA LECTURA DE UNA NOVELA PARA PASAR A OTRA, PUES PIERDEN EL HILO; Y EN LOS CASOS LIMITES, NO PUEDEN CONTESTAR A LAS PREGUNTAS FORMULADAS MIENTRAS SE AFEITAN O MAQUILLAN.
LOS POLICRONICOS SON LO CONTRARIO. SOLAMENTE TRABAJAN BIEN CUANDO LLEVAN ADELANTE VARIOS INTERESES A LA VEZ Y SI SE DEDICAN A UNA SOLA COSA SE AGOTAN, OPRIMIDOS POR EL ABURRIMIENTO...
LOS MONOCRONICOS SON MAS METODICOS, PERO FRECUENTEMENTE TIENEN POCA FANTASIA. LOS POLICRONICOS PARECEN MAS CREATIVOS PERO FRECUENTEMENTE SON MAS LIOSOS Y VOLUBLES. PERO SI ACUDIS A CONSULTAR A LA BIBLIOGRAFIA DE LOS GRANDES, VEREIS QUE HUBO DE AMBOS.

Cómo se hace una tesis: : técnicas y procedimientos de investigación ...
de Umberto Eco -8va. reimpresión: Junio del 2006, Barcelona. ISBN: 84-7432-896-9; p120.

MENOPAUSIA

Menopause medicine: Resolving three treatment dilemmas in older women.

Experts offer advice on pelvic examinations, testosterone testing, and whether to discontinue hormone therapy before surgery

May 1, 2008 By: The North American Menopause Society Contemporary OB/GYN

Un Caso Clinico con la Explicación de Leon Speroff.*

Mujer de 53 años, posmenopáusica que esta programada para Colecistectomia Biliar. Recibe Terapia Hormonal de Reemplazo desde hace 2 años por sofocos severos. Debe dejar la THR para reducir el riesgo de Trombo embolismo Venoso (TEV)?

León Speroff argumenta:

No tiene una respuesta definitiva, ya que no se ha estudiado el TEV después de la cirugía en mujeres posmenopáusicas bajo Terapia Hormonal de Reemplazo (THR). La decisión recae sobre los riesgos en el contexto de la paciente específicamente.

El WHI apunta a un aumento de TEV en la menopausia luego de 2 años de tratamiento con THR ; al igual que el estrógeno, el tamoxifeno y el raloxifeno también pueden aumentar el riego al doble.

Pero el Riesgo Real es muy Bajo, ya que un doble de aumento en el Riesgo Relativo significa la incidencia de TEV en 2 casos por cada 10000 mujeres. Por otra parte cabe recordar que en el TEV, generalmente la mayoría de las muertes se producen luego de un Trauma, cirugía o enfermedad importante.

La TVP se ha reportado en el 15 al 45% después de cirugía ginecológica.

Un 11 a 12 % con TVP asintomática, fallece dentro de los 30 minutos de la cirugía, de ahí la importancia de identificar el Alto Riesgo y la profilaxis.

El cigarrillo es un Factor débil para la Trombosis Venosa Profunda, no así para la arterial.

Todas las pacientes mayores de 40 años con factores de Riesgo (por ej: Obesidad) deben recibir Profilaxis, incluida las mujeres tratadas con estrógenos, raloxifeno y tamoxifeno.

La Profilaxis consiste en Compresión graduada, compresión neumática, dosis baja de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular.

Aunque las estatinas y las dosis bajas de aspirina se asocio con menor riesgo de TVP, su eficacia de protección no se conoce.

ALGUNAS MUEJRES OPTAN POR SUSPENDER la Hormonoterapia cuatro semanas antes de de la cirugía, pero la decisión es individual y empírica. Una vez que deambula, la paciente puede reanudar la THR:

*LEÓN SPEROFF, MD, Profesor de Obstetricia y Ginecología, Oregon Health and Science University, Portland, Oregón. Member, NAMS Board of Trustees. Miembro de la NAMS Junta de Síndicos.DIVULGACIÓN: Dr Speroff informes: Warner Chilcott (consultor). (This case report was derived from Menopause e-Consult , Volume 3, Issue 4, October 2007.) (Este caso se derivó de Menopausia e-Consult, Tomo 3, Número 4, octubre de 2007.)

Traducción y adaptación al Español para La Red…: G Kerz.

Mostrar o No mostrar a la Madre el Bebe Muerto (tpo estimado Lectura: 5 min)Algoritmo de Estudio de la SEGO. (clickear para agrandar)

.- Las mujeres que ven o toman en brazos al niño muerto tras el parto poseen mayores probabilidades de estar deprimidas, según publica 'The Lancet'. Un 39% de las mujeres que decidieron ver y tocar al niño, desarrollaron depresión, frente a un 21%, en el caso de las mujeres que sólo vieron al niño y un 6%, en aquellas que no establecieron ningún tipo de contacto físico o visual.

Los resultados del estudio contradicen las normas de actuación que se siguen en Reino Unido desde 1985, pues consideran que pueden resultar contraproductivas. Estas pautas establecen que las madres deben ver el cadáver del niño, para así crear los vínculos necesarios para lograr aceptar la muerte del hijo.

P. Hughes y cols. investigaron 65 mujeres embarazadas, después de haber tenido un embarazo en el que el niño había nacido muerto. Se midieron los casos de depresión, ansiedad y desórdenes post-traumáticos; los efectos un año después del mortinato; así como, los comportamientos desordenados en el niño que nació después.

En este sentido, las mujeres que llegaron a sostener a su hijo, experimentaron una depresión mayor que aquellas que sólo establecieron contacto visual. Además tuvieron una gran ansiedad e importantes síntomas de desórdenes post-traumáticos. Por otro lado, los siguientes hijos de estas mujeres se presentaron con una mayor tendencia a desarrollar comportamientos desordenados.

El estudio establece algunas de las razones por las que los padres se vieron movidos a ver o no a su hijo. Algunos decidieron no verlo y el personal hospitalario aceptó este deseo ofreciendo posibilidad de cambiar de idea. Por otro lado, algunos fueron convencidos para que se decidieran a verlo alegando que sería mejor para ellos. La impresión general, según los autores, es que la mayoría de las madres estaban tan impactadas que no sabían como actuar y simplemente se dejaron llevar.

Tradicionalmente se ha creído que organizar funerales y guardar recuerdos puede empeorar la situación psicológica de los familiares. Por el contrario, Hughes afirma que aquellos que tomaron al niño en brazos y realizaron un funeral o guardaron recuerdos, no empeoraron, igual que ocurrió con las madres que sólo habían visto a los niños.

En cuanto al comportamiento de los trabajadores del hospital éstos también se vieron afectados por las muertes de los niños. El protocolo a seguir ante este tipo de fallecimientos, según los autores, es un modo reducir la ansiedad del personal hospitalario actuando de una manera preestablecida.

Por tanto, el estudio evidencia que, en determinadas ocasiones, el hecho de ver o tocar al niño más que crear recuerdos que ayuden a realizar de un modo correcto el duelo, puede traumatizar a una mujer, que en ese momento está sufriendo física y mentalmente. Según afirman los autores, «no hay justificación para decir a los padres que no ver a su hijo muerto podría provocar que la realización del duelo fuera más complicada; y aquellos que no quieran ver y abrazar a su hijo no tienen porque ser impulsados a hacerlo».

'The Lancet' Julio 2002; vol: 360:114-118.

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CLIMATERIO. ANALISIS 2007, PRACTICO Y OBJETIVO.
Una nueva contribución sólida y actualizada del dr. Sergio Silva, quien examinó exhaustivamente la evidencia disponible y la adaptó al contexto nacional.
(Fuente: CEDIP-CHILE),

PARA ACTUALIZAR CONOCIMIENTOS, CON LOS NUEVOS CAMBIOS OCURRIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS, EN EL TEMA DE MENOPAUSIA.

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Eduacion Medica Continua (emc)

PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA: un enfoque en equipo basado en la prevención.

Para La Red....... adaptación al Español: G Kerz

El original se puede pedir a rokerz@arnet.com.ar. Se encuentra en Pdf.

Original

Placenta accreta, increta, and percreta: A team-based approach starts with prevention (Part 1)

By Irene Stafford, MD, and Michael A. Belfort, MD, PhD, MBBCH, FRCOG, FRCS(C)

Here�s how early U/S or MRI diagnosis may help save your patient from bleeding to death at delivery.

Acerca de 3 de cada 100.000 mujeres Americanas realizan el parto con muerte neonatal, de acuerdo a nuevas estadisticas del 2004.Una de las causas que no se ha modificado desde 1982 son las siguientes razones: Placenta acreta, Increta y Percreta; todas ellas en intima relación con cirugía uterina previa incluyendo la Cesárea.

Una paciente con estas complicaciones incrementa el Riego de Hemorragia incontrolable, perdiendo muchas veces mas de 3000 ml durante el parto.

Claramente que el Objetivo es la Prevención y el tratamiento de la Hemorragia descontrolada.

Un protocolo Claro, con un Equipo Interdisciplinarios mejora el éxito del tratamiento.

En la Parte I analizaremos los riesgos y podremos el Foco en las Opciones Diagnósticas para los embarazos complicados con Placenta Acreta, Increta y Percreta y la preparación del equipo multidisciplinario

.

En la Parte 2 trataremos la conducta y el tratamiento, incluyendo la histerectomía, peri e intraoperatoria y en el post parto.

FACTORES DE RIESGO INCLUYE CESAREA PREVIA.

Los tres tipos de anormal implantación de la placenta y la penetración de la pared uterina es definido por el grado de invasión y la histología.

1. Placenta acreta: es caracterizada por invasión superficial del miometrio por el trofoblasto.

2. Placenta increta: invasión del trofoblasto del miometrio.

3. Placenta Percreta: es caracterizada por la penetración total de la pares miometrial, con posible invasión a estructuras adyacentes.

La Placenta acreta esta asociada con la ausencia de la Decidua Basal y la línea de Nitabuch’s.

La Incidencia de Placenta acreta fue de 1:2510 en 1980; 1:533 en 2002; 1:210 en 2006, estando en directa relación con el aumento de Cesárea en igual Periodo. La cesárea anterior aumenta en 9 a 30 veces el riesgo de placenta acreta.

Si la paciente tiene Placenta Previa y una Cesárea anterior, el riesgo aumenta 25%; si tiene placenta previa y 2 o 3 cesáreas anteriores aumenta entre 40 y 60%; 4 o mas cesáreas con placenta previa el riesgo aumenta a 70%.

2 factores se encontraron como predictor de Placenta Acreta:

• Grosor miometrial menor de 1mm y

• Lagos intraplacentarios aumentados

• 
  

La Sensibilidad para placenta acreta fue del 100%, la especificidad fue del 72%; el VPP 72%; VPN: 100%.

La sensibilidad y la especificidad para estos hallazgos para Histerectomía fue del 80% para ambos; VPP: 92% y VPN: 57%.

QUE SINTOMAS SON OMINOSOS?

La Placenta acreta es la mas común de las 3 posibilidades y solo un 5% presenta placenta percreta, invadiendo otros órganos.

La Placenta increta es a menudo subdiagnosticada y la placenta percreta presenta síntomas como hemoperitoneo, hematuria o síntomas vesicales. La Hemorragia ante parto se asocia con Placenta Previa en un 30% de los casos.

EL DIAGNOSTICO TEMPRANO USUALEMNE DISMINUYE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD.

El diagnóstico se realiza muchas veces ante el alumbramiento de la misma. La Ecografía permite avanzar en el diagnostico y la Cesárea Programada reduce la morbimortalidad.

La Placenta Percreta continua produciendo una mortalidad del 7 % a pesar que ha sido identificada en alrededor un 50% de los casos en forma preoperatorio.

Complicaciones Perioperatorias:

Injuria del tracto urinario, sepsis, admisión en UTI y muerte son complicaciones postoperatorias.

En un 5% se desarrolla Distress Respiratorio y Necrosis Tubular aguda. Debido a que muchas veces la hemorragia es superior a 3000 ml, el 10% requiere mas de 5 Unidades de Sangre en adición a la Histerectomía. Un 7% requerirían relaparotomia por sangrado postoperatorio.

Riesgo Fetal

En 800 mujeres con placenta previa y acreta, la edad gestacional media fue de 35 semanas.

Criterios de Diagnostico

1. Perdida de la hipoecogenicidad miometrial normal retroplacentaria (clear Zone).

2. Afinamiento o disrupción de la hiperecogenicidad de la interfase serosa uterina-vejiga y

3. visualización de los lagos placentarios o lagunas (definidas como líneas múltiples, espacios vasculares irregulares) dentro de la placenta, que le da a la placenta apariencia de Queso Suizo.

Usando estos criterios, la sensibilidad de detectar placenta acreta es del 79%, con un indicador muy sensible que es la visualización de los lagos placentarios. El Doppler puede mejorar la visualización de los lagos vasculares, pero no mejora la sensibilidad de la ecografía.

Como ayuda la Resonancia Magnética Nuclear?

La RMN debe ser considerada cuando la evaluacion sonografica no es concluyente, y esto depende tambien del operador.

Laboratorio

El Valor Predictivo de la Creatininkinasa no es claro.

Consentimiento Informado:

Si se sospecha alteraciones de la implantación placentaria debera discutirse con el paciente las potenciales complicaciones, el incremento de muerte materna, la necesidad potencial de histerectomía, y transfusión sanguínea, la uni o bilateral ooforectomia, cuando el sangrado persiste en mas del 10%.

El paciente deberá comprender:

1. Vejiga, intestinos y lesión del uréter esta asociado a toda cirugía que se realiza exéresis;

2. los órganos pueden sufrir daño por la Hipotensión (particularmente los riñones y el cerebro) durante el procedimiento;

3. infección, falla hipofisiario (Síndrome Sheehan), y trombo embolismo postoperatorios;

4. la potencial necesidad de transfundir sangre en forma masiva.

Transfusión:

Es importante ir agrupando y preparando sangre para dicha paciente, teniendo en cuenta que la perdida puede estar entre 3000 y 5000 ml durante la cirugía. Es recomendable 8 unidades de Glóbulos Rojos inmediatamente disponible si son solicitados.

En caso de coagulopatia , Factor VIIa Recombinante (60 a 90 ug/kk) puede revertir una coagulapatia intratable.

Estar listo para sacrificar parte de la Vejiga:

En caso de Placenta Percreta, la distorsión de la unión ureterovesical. La hipervascularidad son escenarios posibles.

La cistotomía temprana intencional permite visualizar la extensión vesical, visualización directa del trígono vesical y la unión ureterall. Visualizar la invasión vesical y remover la misma con visión directa disminuye las complicaciones del trauma y la hemorragia por la disección a ciegas. Sacrificar un porción no esencial de la vejiga no causa complicaciones a largo tiempo y reduce la perdida de sangre intraoperatoria.

Alertar a Subespecialistas

Ginecólogos Oncólogos, Urólogos y cirujanos vasculares son a veces requeridos en estos casos.

Preparar al Pediatra

10 % de los nacimientos son prematuros. El pediatra debe estar preparado para resucitar al neonato si la madre ha producido una hemorragia masiva.

ENFERMERIA PROFESIONAL.

Esta material Pedagogico es en apoyo a la Clase Inicio de la Vida Humana, que tiene por Objetivo visualizar los Conceptos de Fertilización, Implantación, Periodo Embriogénico y Periodo Fetal del Ser Humano.
El Capitulo se encuentra en la Columna de la Izquierda, Enfermeria Profesional, Comienzo de la vida humana.

Endometriosis Severa. 2a parte

La Endometriosis es el Cancer de la Fertilidad, decia Prof Kurt Semm de la Uni Klini Kiel, Alemania.
La sola presencia de Quiste endometriosicos la clasificaba como endometriosis severa.La Endometriosis es una de las enfermedades que en la Actualidad no se comoce su etilogia, planteandose hipotesis Fisiopatogenica para explicar lo que aún no esta claro de porque se Produce.
Teoria de Sampson: Menstruación Retrograda, Teoria de Müller: Metplasia del Epitelio celomico; Teoria de Osteerling: Disbalance en la Defensa de Celulas NK; Teoria del Macrofago.... tratan de explicar porque se produce esta enfermedad pero la etiologia permanece oculta en la actualidad.

Salud Pública y Vigilancia.-Dr. Sergio Arias (Instituto de Epidemiologia E Coni)

La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud (Milton Terris).

Endometriosis Severa.1a parte. Area Habilidades.

El tratamiento quirúrgico conservador consiste en resecar los endometriomas ováricos, eliminar el mayor número posible de focos de endometriosis, seccionar las adherencias tubo-ováricas y peritoneales que puedan comprometer la función reproductora.

Tratamiento del Implante Endometriosico. Area Habilidades

En el Caso que la Biopsia informe que no es endometriosis el foco Biopsiado, pero se observa imagen Laparoscopica en Polvo de Ladrillo,según la AFS, podemos dar el Diagnostico a la Paciente de Endometriosis con Biospia Negativa?
Al pie, donde dice comentarios, hacer clck y dejar el comentario correspondiente...

En Sala de Lectura: tiempo estimado de lectura 10 min.

El Dr. Grandi, a través del articulo que se puede leer en Sala de Lectura, bajo el Titulo: LA INVESTIGACIÓN EN LA MATERNIDAD SARDA, plantea la importancia que el trabajo Asitencial sea sustentado por la actividad Cientifica Continua, lo que mejora la Calidad de asistencia Médica,Mejora la Calidad de Docencia Médica, Incorporación rapida al medio Local de Avances originados en los últimos tiempos,favorece el intercambio interinstitucional, busca Generar Nuevos Conocimientos.
El Dr Grandi identifica problemas Metodologicos en la Investigación, no quedando dicho conceptos meramente en una reflexión para quiénes realizan investigación, considerando que es de suma importancia para poder interpretar la Literatura Cientifica en el proceso de Educación Medica Continua.

Si estos conceptos no estan claros, no se sabra interpretar la información leida en toda su extensión, recordando a Claud Bernard: Quién no sabe lo que Busca, No reconece lo que encuentra....

El Dr Grandi a través de este articulo busca el estimulo a la Activadad del Pesamiento y la Sintesis con lo Asistencial, para mejorar el resultado de este último.

ASMA Y EMBARAZO (Click Aqui para acceder al Documento) Tiempo estimado de Lectura 5 min.

Una Actualización del Dr Leandro Bosquiazzo (Instructor de Residentes Hospital Cullen), con Revisión del Dr. Bernardo Salvadores, Neumonologo.
Para tener presente en la Epoca Invernal.
El asma puede considerarse la enfermedad que con mayor frecuencia puede complicar
el embarazo. Asimismo, durante la gestación se producen una serie de cambios
fisiológicos que pueden alterar el curso de la enfe rmedad asmática. El reconocimiento del asma como un proceso inflamatorio conduce a intentar una
aproximación terapéutica rápida y eficaz, a la vez que sea lo más segura posible mediante una monitorización extremadamente cuidadosa del tratamiento de la embarazada
asmática. Los estudios realizados hasta el momento actual no han encontrado
una asociación entre riesgo aumentado de preeclampsia, malformaciones congénitas,
prematuridad o bajo peso al nacimiento en niños cuyas madres durante el embarazo estuvieron expuestas a agonistas beta, estabilizadores de membrana, teofilina
o corticosteroides inhalados. La conclusión más importante es que la embarazada
asmática debe tratarse correctamente, ya que el asma descontrolada es más peligrosa
para la madre y para el feto que los efectos secundarios ocasionales que se pudieran derivar de un uso correcto de la medicación.
S. Duque, M. Reche y
Mª C. López-Serrano
Servicio de Alergia. Hospital
Universitario La Paz. Madrid

Distocia de Hombros (emc)

Una Presentación para la toma de conducta en la distocia de Hombros.A Tener siempre preente en el momento del parto

COMO AFECTA LA TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA EVALUACIÓN MAMOGRAFICA Y DE LA BIOSIA DE MAMA.

Schiaffino,R (1); Pizzi,J (2); Kerz, G.(3)

1. Médico de Planta de Ginecologia del Hospital Iturraspe.

2. Médico de Planta de Ginecología del Hospital iturrspe.

3. Médico de Planta del Nodo regional Santa Fe. Coordinador de la Red Virtual de Ginecologia y Obstetricia de Santa Fe.

"Los médicos deben ser conscientes de que el diagnóstico de cáncer de mama se ve obstaculizado por la terapia hormonal combinada y el problema persiste durante al menos un año después de interrumpir su uso",

"El riesgo de una mamografía anormal fue significativa hasta los 12 meses, pero los problemas persisten hasta 2 años después que la terapia hormonal se suspenió."

Women's Health Initiative (WHI) ya ha informado de que la combinación de estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres menopáusicas. Los resultados de este amplio ensayo aleatorio también mostró que la terapia hormonal combinada aumentó significativamente el número de mamografías anormales y de cánceres de mama de mayor tamaño y diagnosticado en una etapa más avanzada.

Ya se ha comprobado que la terapia hormonal combinada aumenta la incidencia de cáncer de mama, y que estos cánceres son probablemente diagnosticados en una etapa más avanzada.

Chlebowski mencionó." Empezemos a pensar en las mamografías, y si el diagnóstico mamografico se vería obstaculizado por la terapia hormonal, tendríamos una idea de que estaríamos ante un problema”, a tener en cuenta en la Práctica Clínica.

El WHI encontró un aumento significativo en la frecuencia de mamografías con resultados anormales entre las mujeres que usan la terapia hormonal combinada versus placebo (35,0% vs 23,0%, respectivamente, P <.001). Mujeres que utilizan terapia hormonal también tienen un aproximado de 4% mayor riesgo de tener un resultado mamografía anormal después de 1 año, y ese número aumentó a aproximadamente el 11% después de 5 años.

El número de cánceres de mama fue significativamente mayor y diagnosticados en etapas más avanzadas en el grupo de tratamiento hormonal, pero las biopsias que se realizaron en estas mujeres demuestra el cáncer de mama con menos frecuencia. Un total de 1220 biopsias se realizaron en mujeres que utilizan terapia hormonal combinada, de los cuales 180 (14,8%), mostraron diagnóstico de cáncer de mama. En el grupo placebo, se realizaron 672 biopsias de cáncer de mama y se diagnosticó en 132 (19,6%).

Dr Chlebowski Medscape Oncology." Esta es una terapia que no sólo aumenta el riesgo de cáncer, sino que hace más difícil encontrarlo. "

La terapia hormonal también aumenta la densidad mamaria, a pesar de la importancia biológica de estos cambios o de su efecto sobre la interpretación mamografica no ha sido aún establecida. Algunos estudios observacionales han sugerido que una mayor densidad mamaria se asocia con retrasos en el diagnóstico. Densidad de mama no es el único factor importante, que según Chlebowski es sólo una parte del rompecabezas.

Entre las mujeres de 50 años de edad a 59 años, el aumento de las mamografías con resultados anormales entre las que utilizan las hormonas es el mismo que para el grupo en general. Comparado con el grupo placebo, su tiempo a la primera biopsia fue significativamente más corto, y el porcentaje sometidos a una biopsia a los 5 años fue significativamente mayor. Ellos también tienen un 3% mayor riesgo de resultados anormales mamográficos después de 1 año y un 9% de mayor riesgo después de 5 años.

La mujer que recibe la terapia hormonal combinada deben ser conscientes de que va a haber alrededor de 1 en 10 y 1 en 25 posibilidades de tener una mamografía dificultosa de interpretación o retardar biopsia de mama, respectivamente", mencionó el doctor Chlebowski.

Aunque otras técnicas de imagen están disponibles, como la mamografía digital (estándar más preciso que la mamografía en mujeres con tejido mamario denso), la resonancia magnética o la ecografía, es aún poco claro si son más eficaces que la mamografía en las mujeres que usan la terapia hormonal combinada.

Arch Intern Med. 2008;168:370-377.

CONCLUSIONES DE LA FASGO CBA 2006 Y SOCIEDAD INTERNACIONAL DE MENOPAUSIA FEBRERO 2007:

1- La exposición a estrógenos es un factor de riesgo mayor para Ca de mama

2- Los estrógenos actúan en la etapa de promoción y progresión de la carcinogènesis mamaria. Esta en discusión su participación en la etapa de iniciación.

3- El estradiol sintetizado en la glándula mamaria es mas importante que el plasmático en la carcinogénesis. Se reconoce un efecto acumulativo de los estrógenos sobre la mama.

4- Progesterona y algunos progestàgenos ( medroxi, norestisterona, levonorgestrel y noretindrona ) tendrían acción proliferativa y antiapoptòtica sobre el epitelio mamario.

5- Tibolona en la mama disminuye la producción local de estradiol y estimula la diferenciación celular y la apoptosis.

6- La terapia estroprogestacional aumenta levemente el riesgo de ca de mama en forma directamente proporcional al tipo de uso. La significación de este aumento medido en riesgo relativo, se atenúa cuando es medido en riesgo absoluto. Los esquemas continuos aumentan el riesgo más que los cíclicos.

7- Los Ca de mama desarrollados durante TRH combinada son preponderantemente lobulillares, RH (+) para estrógenos y progesterona.

Existe información divergente sobre el pronóstico de los Cáncer de mama desarrollados intra TRH estroprogestacional.

8- El responsable del aumento del riesgo seria el progestágeno, particularmente medroxiprogesterona, la progesterona natural micronizada no aumentaría el riesgo para Cancer de mama.

9- La terapia estroprogestacional actuaría sobre cánceres de mama preexistentes estimulando su crecimiento.

10- Los estrógenos no opuestos no aumentan el riesgo pero incrementan las anormalidades mamogràficas.

11- No hay evidencias concluyentes sobre tibolona y riesgo de Cáncer de mama excepto que disminuye la mastalgia y no aumenta la densidad mamográfica.

12- Se recomienda el uso de bajas dosis de estrógenos y progestàgenos , si bien aun no existen evidencias de ellos sobre el riesgo de Ca de mama.

13- El Cáncer de mama sería contraindicación para TRH sistémico, y en las lesiones hiperplásicas con atipias no se recomienda su uso.

14- Priorizar el riesgo oncológico mamario es la indicación de la terapia. A los 5 años de uso de TRH reconsiderar la conducta.

15- La complejidad de los estudios clínicos actuales aconseja a los médicos clínicos esperar la evaluación de los mismos por expertos, antes de aplicar sus conclusiones y/o recomendaciones.

Schiaffino R menciona que con la utilización de Tibolona no se ha observando aumento de la densidad mamaria en forma significativa

Sin duda la densidad mamaria es una barrera para el diagnostico ( hay un estudio americano del 2006, que hablaba del mayor riesgo de Ca de los Andi, justamente porque la mamografía hiperdensa ocultaba el Ca, y esto lo vemos diariamente, donde la ecografía juega un rol importante en el diagnostico, y en la parte privada la RMN en buenas manos se va constituyendo en un buen método de diagnostico.

Pizzi, J menciona que no hay dudas del aumento de la incidencia del Cancer de Mama en mujeres conTerapia Hormonal de Reemplazo comparado con grupo control, demostrado y puntualizado en el HABITS (2003). Con respecto a la densidad mamaria en THR, se estudia el costo beneficio en pacientes climatericas sintomaticas y estudios de diagnósticos de mama.

Conclusión

Sobre la base de resultados del WHI ( ensayo publicado en el 25 de junio de 2003),

la Asociación Médica Americana, Chlebowski y sus colegas informaron de que el uso de la combinación de estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona versus placebo aumentó el número de mamografías con resultados anormales y los cánceres de mama diagnosticados en etapas más avanzadas.

Asimismo, el cáncer de mama invasivo se diagnosticaron más en el grupo de THR vs el grupo placebo (199 vs 150; hazard ratio [HR], 1,24, 95% [IC], 1,01 - 1,54; P = .003). La incidencia de los cánceres diagnosticados en fase IIB o superior, incluyendo los tumores de más de 5 cm o 2 a 5 cm con metástasis a los ganglios linfáticos, fue mayor en el grupo de THR(HR, 3,30, IC del 95%, desde 1,43 hasta 7,65; P = .003).

Perlas de la Práctica

* Las mujeres posmenopáusicas que utilizan la terapia hormonal combinada versus placebo han aumentado la frecuencia de las mamografías con resultados anormales, con menos sensibilidad y valor predictivo positivo y el aumento de la frecuencia de la biopsia de mama, lo que demuestra el cáncer con menos frecuencia.
* Las mujeres posmenopáusicas que utilizan la terapia hormonal combinada versus placebo, tienen una mayor frecuencia de las mamografías con resultados anormales hasta 12 meses después de la suspensión de la terapia hormonal.

Bibliografía:

Hormone Therapy Compromises Mammograms and Breast Biopsies Roxanne Nelson; Penny Murata, MD

Problemas del ABC en la Detección del Cancer de Mama y su Seguimiento (EMC)

Kerz. G (1), Picciochi, R (2)

1. Responsable de Programas de la Madre y el Niño en el Nodo Regional de Salud- Santa Fe.

2. Médico de Planta del Servicio de Ginecologia del Hospital JM Cullen. Responsable de Oncologia Ginecologica.

3. Documento considerado para Ecuación Médica Continua (EMC)

La Frecuencia del Cáncer de mamá tanto en la Premenopausia como en la Peri y prostmenopausia, hace que se exacerben todas las medidas de Buena Práctica Clínica para ofrecer un adecuado cuidado de la Salud de la Mujer, que repercutirá directamente en la Salud de la Familia y la Sociedad.

1. Retraso en el Diagnostico en el Cancer de mama. Porque sucede?

Muchas veces ante todo tumoración mamaria se informa a la paciente que es una formación de características benignas, sin tener una Biopsia en la mano. Esta comprobado que la aspiración con aguja fina en manos entrenadas ayudaría a no demorar diagnósticos.

10 veces mayor es el retraso en el diagnóstico si la mamografía nos informa como negativa; y 3 veces si la mujer descubre un nódulo palpable por ella misma.

Goodson y Moore encontró los siguientes factores relacionados con la demora del diagnóstico de cáncer de mama:

1. Mala interpretación del Examen clínico de mama, indicándole a la mujer que se trata de un nódulo benigno sin biopsia de por medio, afectando el retraso a un 5% de las mujeres con diagnóstico de Cáncer de mama.

2. Asegurar a la mujer que es una tumoración Benigna por tener una mamografía negativa.

3. La mujeres que tuvieron una mamografía negativa (ante la presencia de nodulo palpable) tuvieron 10,8 veces mas probabilidad de retrasar el diagnóstico de Cancer de Mama que aquellas con una mamografía normal.

4. La Utilización de Terapia Hormonal de reemplazo aumenta el riesgo en el retraso del diagnóstico de Cáncer de mama, inclusive si hay identificación de tumor palpable, con un Riesgo Relativo (RR) de 3,3. Esto no se ha debido a que la tumoración permanezca desapercibida por la Terapia Hormonal, si no mas bien que muchas veces se considera esa tumoración como respuesta a la Terapia Hormonal de Reemplazo.

5. La demora ocurre tanto e mujeres mayores de 50 años de edad como en menores de 50 años de edad. Sin embargo los Juicios de Mala Praxis son iniciados en mujeres que se retrasó el diagnostico con menos de 50 años de edad.

6. Otra causa de retraso en el diagnóstico es por Impericia en la interpretación, clínica de la mamografía y en la habilidad de la punción con aguja fina.

7. El seguimiento Periódico es muy importante hasta estar seguro de la patología de mama.

Picciochi, R agrega a nivel Local:
1. un buen negatoscopio, buena luz, mirar con detenimiento y tener a mano una lupa.

Bibliografía

Breast Cancer Module: Risk Management. Helen J. Barr, MD; Mary S. Dolan, MD, FACOG; Captain Joseph M. Kaczmarczyk, DO, MPH; Mary F. Mitchell, BA; Judy A. Hannan, RN, MPH; Captain Herschel W. Lawson, MD, FACOG; Captain Susan Lockhart, PhD, MPH, BA
Lead Writer: Nancy Dunn, RN, MS, President, PRO-Health Inc., Salem, Oregon Release Date: May 31, 2007;