Distocia de Hombros (emc)

Una Presentación para la toma de conducta en la distocia de Hombros.A Tener siempre preente en el momento del parto

COMO AFECTA LA TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA EVALUACIÓN MAMOGRAFICA Y DE LA BIOSIA DE MAMA.

Schiaffino,R (1); Pizzi,J (2); Kerz, G.(3)

1. Médico de Planta de Ginecologia del Hospital Iturraspe.

2. Médico de Planta de Ginecología del Hospital iturrspe.

3. Médico de Planta del Nodo regional Santa Fe. Coordinador de la Red Virtual de Ginecologia y Obstetricia de Santa Fe.

"Los médicos deben ser conscientes de que el diagnóstico de cáncer de mama se ve obstaculizado por la terapia hormonal combinada y el problema persiste durante al menos un año después de interrumpir su uso",

"El riesgo de una mamografía anormal fue significativa hasta los 12 meses, pero los problemas persisten hasta 2 años después que la terapia hormonal se suspenió."

Women's Health Initiative (WHI) ya ha informado de que la combinación de estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres menopáusicas. Los resultados de este amplio ensayo aleatorio también mostró que la terapia hormonal combinada aumentó significativamente el número de mamografías anormales y de cánceres de mama de mayor tamaño y diagnosticado en una etapa más avanzada.

Ya se ha comprobado que la terapia hormonal combinada aumenta la incidencia de cáncer de mama, y que estos cánceres son probablemente diagnosticados en una etapa más avanzada.

Chlebowski mencionó." Empezemos a pensar en las mamografías, y si el diagnóstico mamografico se vería obstaculizado por la terapia hormonal, tendríamos una idea de que estaríamos ante un problema”, a tener en cuenta en la Práctica Clínica.

El WHI encontró un aumento significativo en la frecuencia de mamografías con resultados anormales entre las mujeres que usan la terapia hormonal combinada versus placebo (35,0% vs 23,0%, respectivamente, P <.001). Mujeres que utilizan terapia hormonal también tienen un aproximado de 4% mayor riesgo de tener un resultado mamografía anormal después de 1 año, y ese número aumentó a aproximadamente el 11% después de 5 años.

El número de cánceres de mama fue significativamente mayor y diagnosticados en etapas más avanzadas en el grupo de tratamiento hormonal, pero las biopsias que se realizaron en estas mujeres demuestra el cáncer de mama con menos frecuencia. Un total de 1220 biopsias se realizaron en mujeres que utilizan terapia hormonal combinada, de los cuales 180 (14,8%), mostraron diagnóstico de cáncer de mama. En el grupo placebo, se realizaron 672 biopsias de cáncer de mama y se diagnosticó en 132 (19,6%).

Dr Chlebowski Medscape Oncology." Esta es una terapia que no sólo aumenta el riesgo de cáncer, sino que hace más difícil encontrarlo. "

La terapia hormonal también aumenta la densidad mamaria, a pesar de la importancia biológica de estos cambios o de su efecto sobre la interpretación mamografica no ha sido aún establecida. Algunos estudios observacionales han sugerido que una mayor densidad mamaria se asocia con retrasos en el diagnóstico. Densidad de mama no es el único factor importante, que según Chlebowski es sólo una parte del rompecabezas.

Entre las mujeres de 50 años de edad a 59 años, el aumento de las mamografías con resultados anormales entre las que utilizan las hormonas es el mismo que para el grupo en general. Comparado con el grupo placebo, su tiempo a la primera biopsia fue significativamente más corto, y el porcentaje sometidos a una biopsia a los 5 años fue significativamente mayor. Ellos también tienen un 3% mayor riesgo de resultados anormales mamográficos después de 1 año y un 9% de mayor riesgo después de 5 años.

La mujer que recibe la terapia hormonal combinada deben ser conscientes de que va a haber alrededor de 1 en 10 y 1 en 25 posibilidades de tener una mamografía dificultosa de interpretación o retardar biopsia de mama, respectivamente", mencionó el doctor Chlebowski.

Aunque otras técnicas de imagen están disponibles, como la mamografía digital (estándar más preciso que la mamografía en mujeres con tejido mamario denso), la resonancia magnética o la ecografía, es aún poco claro si son más eficaces que la mamografía en las mujeres que usan la terapia hormonal combinada.

Arch Intern Med. 2008;168:370-377.

CONCLUSIONES DE LA FASGO CBA 2006 Y SOCIEDAD INTERNACIONAL DE MENOPAUSIA FEBRERO 2007:

1- La exposición a estrógenos es un factor de riesgo mayor para Ca de mama

2- Los estrógenos actúan en la etapa de promoción y progresión de la carcinogènesis mamaria. Esta en discusión su participación en la etapa de iniciación.

3- El estradiol sintetizado en la glándula mamaria es mas importante que el plasmático en la carcinogénesis. Se reconoce un efecto acumulativo de los estrógenos sobre la mama.

4- Progesterona y algunos progestàgenos ( medroxi, norestisterona, levonorgestrel y noretindrona ) tendrían acción proliferativa y antiapoptòtica sobre el epitelio mamario.

5- Tibolona en la mama disminuye la producción local de estradiol y estimula la diferenciación celular y la apoptosis.

6- La terapia estroprogestacional aumenta levemente el riesgo de ca de mama en forma directamente proporcional al tipo de uso. La significación de este aumento medido en riesgo relativo, se atenúa cuando es medido en riesgo absoluto. Los esquemas continuos aumentan el riesgo más que los cíclicos.

7- Los Ca de mama desarrollados durante TRH combinada son preponderantemente lobulillares, RH (+) para estrógenos y progesterona.

Existe información divergente sobre el pronóstico de los Cáncer de mama desarrollados intra TRH estroprogestacional.

8- El responsable del aumento del riesgo seria el progestágeno, particularmente medroxiprogesterona, la progesterona natural micronizada no aumentaría el riesgo para Cancer de mama.

9- La terapia estroprogestacional actuaría sobre cánceres de mama preexistentes estimulando su crecimiento.

10- Los estrógenos no opuestos no aumentan el riesgo pero incrementan las anormalidades mamogràficas.

11- No hay evidencias concluyentes sobre tibolona y riesgo de Cáncer de mama excepto que disminuye la mastalgia y no aumenta la densidad mamográfica.

12- Se recomienda el uso de bajas dosis de estrógenos y progestàgenos , si bien aun no existen evidencias de ellos sobre el riesgo de Ca de mama.

13- El Cáncer de mama sería contraindicación para TRH sistémico, y en las lesiones hiperplásicas con atipias no se recomienda su uso.

14- Priorizar el riesgo oncológico mamario es la indicación de la terapia. A los 5 años de uso de TRH reconsiderar la conducta.

15- La complejidad de los estudios clínicos actuales aconseja a los médicos clínicos esperar la evaluación de los mismos por expertos, antes de aplicar sus conclusiones y/o recomendaciones.

Schiaffino R menciona que con la utilización de Tibolona no se ha observando aumento de la densidad mamaria en forma significativa

Sin duda la densidad mamaria es una barrera para el diagnostico ( hay un estudio americano del 2006, que hablaba del mayor riesgo de Ca de los Andi, justamente porque la mamografía hiperdensa ocultaba el Ca, y esto lo vemos diariamente, donde la ecografía juega un rol importante en el diagnostico, y en la parte privada la RMN en buenas manos se va constituyendo en un buen método de diagnostico.

Pizzi, J menciona que no hay dudas del aumento de la incidencia del Cancer de Mama en mujeres conTerapia Hormonal de Reemplazo comparado con grupo control, demostrado y puntualizado en el HABITS (2003). Con respecto a la densidad mamaria en THR, se estudia el costo beneficio en pacientes climatericas sintomaticas y estudios de diagnósticos de mama.

Conclusión

Sobre la base de resultados del WHI ( ensayo publicado en el 25 de junio de 2003),

la Asociación Médica Americana, Chlebowski y sus colegas informaron de que el uso de la combinación de estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona versus placebo aumentó el número de mamografías con resultados anormales y los cánceres de mama diagnosticados en etapas más avanzadas.

Asimismo, el cáncer de mama invasivo se diagnosticaron más en el grupo de THR vs el grupo placebo (199 vs 150; hazard ratio [HR], 1,24, 95% [IC], 1,01 - 1,54; P = .003). La incidencia de los cánceres diagnosticados en fase IIB o superior, incluyendo los tumores de más de 5 cm o 2 a 5 cm con metástasis a los ganglios linfáticos, fue mayor en el grupo de THR(HR, 3,30, IC del 95%, desde 1,43 hasta 7,65; P = .003).

Perlas de la Práctica

* Las mujeres posmenopáusicas que utilizan la terapia hormonal combinada versus placebo han aumentado la frecuencia de las mamografías con resultados anormales, con menos sensibilidad y valor predictivo positivo y el aumento de la frecuencia de la biopsia de mama, lo que demuestra el cáncer con menos frecuencia.
* Las mujeres posmenopáusicas que utilizan la terapia hormonal combinada versus placebo, tienen una mayor frecuencia de las mamografías con resultados anormales hasta 12 meses después de la suspensión de la terapia hormonal.

Bibliografía:

Hormone Therapy Compromises Mammograms and Breast Biopsies Roxanne Nelson; Penny Murata, MD

Problemas del ABC en la Detección del Cancer de Mama y su Seguimiento (EMC)

Kerz. G (1), Picciochi, R (2)

1. Responsable de Programas de la Madre y el Niño en el Nodo Regional de Salud- Santa Fe.

2. Médico de Planta del Servicio de Ginecologia del Hospital JM Cullen. Responsable de Oncologia Ginecologica.

3. Documento considerado para Ecuación Médica Continua (EMC)

La Frecuencia del Cáncer de mamá tanto en la Premenopausia como en la Peri y prostmenopausia, hace que se exacerben todas las medidas de Buena Práctica Clínica para ofrecer un adecuado cuidado de la Salud de la Mujer, que repercutirá directamente en la Salud de la Familia y la Sociedad.

1. Retraso en el Diagnostico en el Cancer de mama. Porque sucede?

Muchas veces ante todo tumoración mamaria se informa a la paciente que es una formación de características benignas, sin tener una Biopsia en la mano. Esta comprobado que la aspiración con aguja fina en manos entrenadas ayudaría a no demorar diagnósticos.

10 veces mayor es el retraso en el diagnóstico si la mamografía nos informa como negativa; y 3 veces si la mujer descubre un nódulo palpable por ella misma.

Goodson y Moore encontró los siguientes factores relacionados con la demora del diagnóstico de cáncer de mama:

1. Mala interpretación del Examen clínico de mama, indicándole a la mujer que se trata de un nódulo benigno sin biopsia de por medio, afectando el retraso a un 5% de las mujeres con diagnóstico de Cáncer de mama.

2. Asegurar a la mujer que es una tumoración Benigna por tener una mamografía negativa.

3. La mujeres que tuvieron una mamografía negativa (ante la presencia de nodulo palpable) tuvieron 10,8 veces mas probabilidad de retrasar el diagnóstico de Cancer de Mama que aquellas con una mamografía normal.

4. La Utilización de Terapia Hormonal de reemplazo aumenta el riesgo en el retraso del diagnóstico de Cáncer de mama, inclusive si hay identificación de tumor palpable, con un Riesgo Relativo (RR) de 3,3. Esto no se ha debido a que la tumoración permanezca desapercibida por la Terapia Hormonal, si no mas bien que muchas veces se considera esa tumoración como respuesta a la Terapia Hormonal de Reemplazo.

5. La demora ocurre tanto e mujeres mayores de 50 años de edad como en menores de 50 años de edad. Sin embargo los Juicios de Mala Praxis son iniciados en mujeres que se retrasó el diagnostico con menos de 50 años de edad.

6. Otra causa de retraso en el diagnóstico es por Impericia en la interpretación, clínica de la mamografía y en la habilidad de la punción con aguja fina.

7. El seguimiento Periódico es muy importante hasta estar seguro de la patología de mama.

Picciochi, R agrega a nivel Local:
1. un buen negatoscopio, buena luz, mirar con detenimiento y tener a mano una lupa.

Bibliografía

Breast Cancer Module: Risk Management. Helen J. Barr, MD; Mary S. Dolan, MD, FACOG; Captain Joseph M. Kaczmarczyk, DO, MPH; Mary F. Mitchell, BA; Judy A. Hannan, RN, MPH; Captain Herschel W. Lawson, MD, FACOG; Captain Susan Lockhart, PhD, MPH, BA
Lead Writer: Nancy Dunn, RN, MS, President, PRO-Health Inc., Salem, Oregon Release Date: May 31, 2007;